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置き配盗難サポート
保険金請求フォーム

注文された商品の配達方法として置き配（指定場所配達）を指定され、指定場所への配達後、お客さまがお受け取りになる前に、商品が盗難にあわれた場合に補償いたします。
補償の対象は、盗難届の受理番号を取得の上、 配達完了日から起算して15日以内に注文者様がご請求されたものに限ります。
ご請求に当たっては、盗難届の受理番号、商品購入額等の分かる画像データ、荷物のお問い合わせ番号等が必要になりますので、あらかじめご準備ください。
下記フォームに必要事項をご入力いただき、個人情報の取扱いについてご同意の上、「入力内容の確認画面」にお進みください。

盗難届
届出先の警察署： 例：〇〇警察署
盗難届の受理番号：
請求者様ご氏名
漢字：
[全角]
フリガナ：
[全角]
郵便番号
郵便番号： 例：1008798 [半角 7けた]
請求者様ご住所
 都道府県：
 都道府県以降：
例：千代田区霞が関1-3-2ハイツゆうゆう301号室 [全角（英数字は半角）]
電話番号
例：0312345678 [半角]
E-mailアドレス
※ アドレスにお間違いがないか、再度確認をお願いいたします。
ドメイン指定受信などでメール受信を制限されている方は、弊社からのメールを受信可能な状態に設定する必要があります。
ドメイン設定を解除していただくか、弊社ドメイン「@qag.jp」を受信リストに加えていただきますよう、お願いいたします。
E-mailアドレス： 例：e-mail@okihai.jp [半角英数字]
確認用E-mailアドレス： ※ 確認のために再度ご入力願います。
商品購入額
※ 以下の情報がわかるよう、商品購入時にEC事業者から届いたメールのスクリーンショット画像またはスマートフォン等で撮影された画像のデータを添付ください。
①商品注文者様の氏名
②購入総額とその内訳
※ 直接入力することはできません。
※ アップロード可能なファイル形式・サイズは以下のとおりです。
・ファイル形式：JPEGおよびPNG
※iPhoneのフォトライブラリーから添付する場合は、「実際のサイズ」を選択してください。
荷物のお問い合わせ番号
※ 商品購入先からのメールに記載された荷物のお問い合わせ番号を入力してください
※ 配達受付番号、伝票番号、追跡番号などと記載されている場合があります。
例：123456789012（12ケタ）
振込先指定口座
※ ゆうちょ銀行の方は、記号・番号ではなく、振込用の「店名・預金種別・口座番号」を入力してください。
不明な場合はこちら をご確認ください。
銀行名： 例：ゆうちょ銀行
銀行コード： 例：9900
支店名： 例：〇〇支店、〇〇店
支店コード： 例：008
口座種別： 例：普通預金
口座番号： 例：1234567（7ケタ）
口座名義（カナ）： 例：ユウビン　タロウ
【個人情報の取扱いについて】
  • 当サイトにおける個人情報の取得は、適正な保険金の支払い手続きのために使用することを目的とし、その目的の達成に必要な範囲内で行います。
  • 当サイトにおいて取得した個人情報は、本保険サービスに関連するサービスの提供、保険金支払等の事務手続きのために、引受保険会社（東京海上日動火災保険株式会社）及び保険代理店 （JP損保サービス株式会社）へ送信されます。
  • 保険金の支払い手続きのために必要な情報のうち、配送に関するもの（配達日等）については、注文者様に代わって日本郵便株式会社が引受保険会社（東京海上日動火災保険株式会社）及び保険代理店 （JP損保サービス株式会社）に提供します。
【お問い合わせ先】 置き配盗難サポートセンター
お電話でのお問い合わせ
TEL：0120-394-220
営業時間：平日9：00～18：00
メールでのお問い合わせ
e-mail：okihai-tounan-support@qag.jp

※ 置き配盗難サポートセンターは、東京海上日動火災保険株式会社が運営しています。

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